Botulinumtoxin bei chronischer Migräne: Zahlt die Krankenkasse?
Ihre ärztliche Ansprechpartnerin
Saskia Heer ist approbierte Ärztin mit Tätigkeitsschwerpunkt ästhetische Medizin. Ihr Medizinstudium absolvierte sie an der Charité — Universitätsmedizin Berlin. Sie bildet sich regelmäßig in Injektionstechniken, Anatomie und Komplikationsmanagement fort.
Mitglied der Ärztekammer Brandenburg und Bayern
Wer an mehr als der Hälfte aller Tage Kopfschmerzen hat, hat meist schon mehrere Medikamente ausprobiert. Irgendwann fällt in der neurologischen Sprechstunde das Stichwort Botulinumtoxin – und gleich danach die Frage, ob die Krankenkasse das bezahlt. Dieser Artikel ordnet Zulassung, Studienlage, Leitlinie und Kassenregeln sachlich ein.
Die kurze Antwort
Was „chronische Migräne“ bedeutet
Nach der internationalen Kopfschmerzklassifikation liegt eine chronische Migräne vor, wenn Kopfschmerzen seit mehr als drei Monaten an mindestens 15 Tagen pro Monat auftreten. An mindestens 8 dieser Tage müssen die Beschwerden die Merkmale einer Migräne haben (ICHD-3: Chronische Migräne). Wer seltener Kopfschmerzen hat, hat eine episodische Migräne – auch wenn die Anfälle sehr belastend sind.
Wichtig ist auch der Blick auf die Schmerzmittel: Werden sie an sehr vielen Tagen genommen, können sie selbst Kopfschmerzen unterhalten. Botulinumtoxin wirkt laut Leitlinie bei chronischer Migräne mit und ohne einen solchen Übergebrauch (DGN/DMKG-Leitlinie, AWMF 030/057). Die Abklärung gehört trotzdem an den Anfang.
Wofür Botulinumtoxin zugelassen ist
Die Fachinformation nennt als Anwendungsgebiet die Linderung der Symptome bei Erwachsenen, die die Kriterien einer chronischen Migräne erfüllen und auf vorbeugende Migränemedikamente nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben (Fachinformation, Abschnitt 4.1). Für episodische Migräne und chronischen Spannungskopfschmerz sind Sicherheit und Wirksamkeit nicht erwiesen.
Die Zulassung für die chronische Migräne besteht in Deutschland seit 2011 (Ruscheweyh et al., Nervenarzt 2018). Sie gilt nicht für alle Botulinumtoxin-Präparate, sondern nur für eines. In Studien und Leitlinien heißt dieser Wirkstoff onabotulinumtoxinA. Die Einheiten verschiedener Präparate sind nicht austauschbar (siehe Botulinumtoxin-Präparate im Überblick).
Wer behandelt
Laut Fachinformation sollen Diagnose und Verabreichung ausschließlich durch oder unter Aufsicht von Neurologinnen und Neurologen erfolgen, die sich auf die Behandlung der chronischen Migräne spezialisiert haben. Die Leitlinie formuliert es ähnlich. Das gilt auch in schmerzmedizinischen Einrichtungen und Kopfschmerzzentren. Erfahrene Ansprechpartner lassen sich zum Beispiel über den Expertenfinder der DMKG finden.
Was die Studien zeigen
Die Zulassung beruht vor allem auf den Studien PREEMPT 1 und 2. Darin erhielten 1.384 Erwachsene mit chronischer Migräne zweimal im Abstand von zwölf Wochen Botulinumtoxin oder ein Scheinmedikament. Beide Studien wurden vom Hersteller finanziert (ClinicalTrials.gov: NCT00156910).
Nach 24 Wochen war die Zahl der Kopfschmerztage pro Monat in der Botulinumtoxin-Gruppe um 8,4 gesunken, in der Placebogruppe um 6,6 (Dodick et al., Headache 2010). Der Unterschied zwischen den Gruppen liegt also bei knapp zwei Tagen. Eine Halbierung der Kopfschmerztage erreichten 47 Prozent der Behandelten und 35 Prozent unter Placebo (Fachinformation, Abschnitt 5.1).
Eine Cochrane-Übersicht kommt zu einem ähnlichen Ergebnis: rund zwei Migränetage weniger pro Monat als unter Placebo. Nebenwirkungen, meist nicht schwerwiegend, hatten 60 von 100 Behandelten gegenüber 47 von 100 unter Placebo (Herd et al., Cochrane Review 2018; deutsche Zusammenfassung).
Beobachtungsstudien über zwei Jahre berichten anhaltende Verbesserungen, allerdings ohne Placebogruppe. Ehrlich eingeordnet: Botulinumtoxin beseitigt die Migräne nicht. Ziel ist, die Zahl der schlechten Tage spürbar zu verringern.
Was die Leitlinie empfiehlt
Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) ist eine S1-Leitlinie, beruht also auf Expertenkonsens. Zu Botulinumtoxin hält sie fest (AWMF 030/057):
Für die chronische Migräne nennt die Leitlinie weitere wirksame Möglichkeiten, etwa Topiramat, Antikörper gegen CGRP und Gepante. Welche Reihenfolge passt, ist eine ärztliche Entscheidung im Einzelfall.
Zahlt die Krankenkasse?
Gesetzliche Krankenversicherung
Versicherte haben Anspruch auf apothekenpflichtige Arzneimittel, soweit diese nicht ausgeschlossen sind (§ 31 SGB V). Die Leitlinie fasst zusammen: Zugelassene, verschreibungspflichtige Arzneimittel sind grundsätzlich erstattungsfähig, sofern der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) sie nicht ausdrücklich ausgeschlossen hat.
Für Botulinumtoxin gab es früher einen eigenen Therapiehinweis des G-BA. Er gilt seit März 2020 nicht mehr. Der G-BA sah für die chronische Migräne keinen besonderen Regelungsbedarf (G-BA: Aufhebung des Therapiehinweises). Seitdem gelten die allgemeinen Regeln: die Zulassung und das Gebot einer wirtschaftlichen Verordnung.
Für Sie als Versicherte heißt das:
Wenn die Voraussetzungen nicht erfüllt sind
Bei episodischer Migräne, Spannungskopfschmerz oder anderen Kopfschmerzarten wäre Botulinumtoxin eine Anwendung außerhalb der Zulassung. Eine Kassenleistung ist ein solcher Off-Label-Einsatz nur in engen Ausnahmefällen (G-BA: Off-Label-Use). Lehnt eine Kasse eine Leistung per Bescheid ab, kann innerhalb eines Monats Widerspruch eingelegt werden (§ 84 SGG).
Private Krankenversicherung
Hier hängt die Erstattung vom Tarif ab. Abgerechnet wird nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Sinnvoll sind eine schriftliche Kostenaufstellung und eine Rückfrage bei der Versicherung vor Behandlungsbeginn.
Der Kopfschmerzkalender: Ihr wichtigster Nachweis
Die Leitlinie empfiehlt, Kopfschmerzen mit einem Papier- oder digitalen Kalender zu dokumentieren. Er zeigt, ob die Kriterien erfüllt sind, und später, ob die Behandlung wirkt. Die DMKG bietet einen Kopfschmerzkalender zum Herunterladen und eine kostenlose App an.
Notieren Sie täglich:
Führen Sie den Kalender über mindestens drei Monate, denn so lange müssen die Diagnosekriterien erfüllt sein. Bringen Sie außerdem eine Liste der bisherigen Vorbeugemittel mit: Wirkstoff, Dosis, Dauer und Grund für das Absetzen. Fragebögen wie MIDAS oder HIT-6 erfassen zusätzlich, wie stark die Migräne den Alltag einschränkt.
| Voraussetzung | Was gilt | Typischer Nachweis |
|---|---|---|
| Diagnose | Kopfschmerz an mindestens 15 Tagen im Monat, davon mindestens 8 Migränetage, seit mehr als 3 Monaten | Kopfschmerzkalender, neurologischer Befund |
| Vorbehandlung | Vorbeugende Medikamente haben nicht ausreichend gewirkt oder wurden nicht vertragen; laut Leitlinie mindestens 2 bis 3 Mittel zum Einnehmen | Liste mit Wirkstoff, Dosis, Dauer und Absetzgrund |
| Alter | Zugelassen für Erwachsene | – |
| Behandlung | Durch oder unter Aufsicht von Neurologinnen und Neurologen mit Erfahrung bei chronischer Migräne | Vertragsärztliche Verordnung |
| Verlauf | Ziel: mindestens 30 Prozent weniger Kopfschmerztage nach 2 bis 3 Behandlungen | Kalender weiterführen |
Wie die Behandlung abläuft
Bei jeder Sitzung werden kleine Mengen in festgelegte Stellen an Stirn, Schläfen, Hinterkopf, Nacken und Schultern gespritzt. Die Fachinformation legt Menge und Einstichstellen genau fest: 31 Stellen in sieben Muskelbereichen, bei Bedarf einige mehr. Die Behandlung wird alle zwölf Wochen wiederholt. Sie wirkt vorbeugend und ist keine Hilfe im akuten Anfall.
Nebenwirkungen und Gegenanzeigen
In den Studien zur chronischen Migräne traten als behandlungsbedingt eingestufte Nebenwirkungen bei 26 Prozent der Behandelten nach der ersten und bei 11 Prozent nach der zweiten Behandlung auf (Fachinformation, Abschnitt 4.8). Häufig sind:
Gelegentlich treten Hautschmerzen, Kieferschmerzen oder Schluckbeschwerden auf. Wegen Nebenwirkungen brachen 3,8 Prozent der Behandelten die Studien ab, unter Placebo 1,2 Prozent. Die Fachinformation warnt außerdem vor einer Ausbreitung der Wirkung auf entfernte Muskeln. Bei Schluck-, Sprech- oder Atemstörungen nach der Behandlung ist sofort ärztliche Hilfe nötig.
Nicht angewendet werden darf Botulinumtoxin bei bekannter Überempfindlichkeit und bei Infektionen an den Einstichstellen. Besondere Vorsicht gilt bei Erkrankungen der Nerv-Muskel-Übertragung wie Myasthenia gravis oder dem Lambert-Eaton-Syndrom sowie bei blutgerinnungshemmenden Medikamenten. In der Schwangerschaft soll es nur bei zwingender Indikation eingesetzt werden, in der Stillzeit wird es nicht empfohlen. Die Leitlinie leitet für die Schwangerschaft keine Empfehlung ab. Mehr dazu: Kinderwunsch, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen und Risiken von Botulinumtoxin.
Häufige Fragen
Übernimmt die AOK Botulinumtoxin bei chronischer Migräne?
Die AOK ist eine gesetzliche Krankenkasse. Für sie gelten dieselben Regeln wie für alle gesetzlichen Kassen. Erfüllen Sie die Zulassungskriterien und verordnet eine Vertragsärztin oder ein Vertragsarzt, ist das Arzneimittel grundsätzlich Kassenleistung. Eine verbindliche Auskunft zu Ihrem Fall gibt nur Ihre Kasse.
Muss ich vorher einen CGRP-Antikörper ausprobiert haben?
Weder die Zulassung noch die Leitlinie verlangen das. Die Leitlinie empfiehlt den Beginn nach zwei bis drei vorbeugenden Mitteln zum Einnehmen. Was zuerst infrage kommt, wird ärztlich abgewogen.
Wann merke ich eine Wirkung?
Die Wirkung an den Nervenenden setzt vermutlich nach wenigen Tagen ein. Ob die Migräne ausreichend besser wird, lässt sich laut Leitlinie erst nach zwei bis drei Behandlungen beurteilen. In den Studien nahm die Kopfschmerzhäufigkeit im ersten Behandlungsjahr weiter ab.
Zahlt die Kasse auch bei episodischer Migräne oder Spannungskopfschmerz?
In der Regel nicht. Für diese Formen ist Botulinumtoxin nicht zugelassen. Bei episodischer Migräne ist es laut Leitlinie auch nicht wirksam.
Was kostet die Behandlung gesetzlich Versicherte?
Bei einer Verordnung im Rahmen der Zulassung zahlen Sie die gesetzliche Zuzahlung für Arzneimittel, sofern Sie nicht befreit sind.
Amtliche Informationen
Nutzen und Risiken einer Behandlung mit Botulinumtoxin werden im ärztlichen Aufklärungsgespräch besprochen. Verbindliche Angaben enthalten die amtliche Fachinformation und die Gebrauchsinformation, abrufbar über das Arzneimittel-Informationssystem auf PharmNet.Bund. Stand der Angaben: Oktober 2026.